【摘要】 目的 探讨经尿道等离子体前列腺切除联合抗雄治疗合并膀胱颈梗阻晚期高危前列腺癌的临床意义。 方法 采用经尿道前列腺等离子切除术、去势术以及间歇雄激素阻断等综合方法治疗合并膀胱出口梗阻的晚期高危前列腺癌患者14例。结果 所有手术均成功施行。术前及术后3个月复查尿动力学指标,患者最大尿流率由(8.0±3.2)ml/s上升为(18.5±2.6)ml/s(P﹤0.05), 国际前列腺症状评分由术前的(29.0 ±3.1)降为(8.0 ±1.5)(P﹤0.05),血清前列腺特异抗原由治疗前(51.3±19.4)ng/ml降至(8.8±6.1)ng/ml(P﹤0.01)，生活质量评分由治疗前(4.4±1.3)降至(2.3±0.5)(P﹤0.05)。随访6个月至今,其中2例分别于术后14个月～18个月死于前列腺癌,1例术后22个月死于其他疾病,其余患者带瘤存活。结论 合并膀胱出口梗阻的前列腺癌采用经尿道前列腺等离子切除术、去势术和间歇雄激素阻断的综合治疗具有创伤小、恢复快等优点,且能提高患者的生存质量并延长患者生存期。
【关键词】 前列腺癌; 经尿道前列腺等离子切除术;去势术;间歇雄激素阻断
Transurethral resection of PKRP unity against androgen therapy prostate merger bladder neck obstruction high-risk prostate cancer late Huang Yong-bin，Zhang Hai-tao，Nie Rui-zhi，Liu Zhao-fei，Liu Xi-zhen，Lin Ze-xin.Department of Urology，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu， 222004
Abstract  Objective  Discussion PKRP joint androgen deprivation therapy high-risk merger bladder neck obstruction of the highly dangerous adanced prostate cancer clinical significance. Methods  14 cases of prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction were treated with bilateral orchidectomy combined with transurethral resection of the prostate plasma (PKRP) and intermittent male hormone blockage.Results  All the operations succeeded.Preoperative and postoperative 3 months review urine dynamics index, Qmax increased from （8.0±3.2）ml/s to（18.5±2.6）ml/s(P﹤0.05), IPSS decreased from（29.0±3.1）preoperatively to（8.0 ±1.5） postoperatively(P﹤0.05),QOL decreased from（4.4±1.3 ）to（ 2.3±0.5）(P﹤0.05), ,PSA decreased from（51.3±19.4）ng/ml to（8.8±6.1）ng/ml (P 0. 01). The follow up was 6months to today. 2 cases died of prostatic carcinoma and 1 cases died of other diseases.The others survived with carcinoma. Conclusion  Combined therapy, which includes bilateral orchidectomy,PKRP and intermittent male hormone blockage,for prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction has advantages of minimal trauma and rapid recovery.It can prolong life span,improve the quality of life,and be worth of wide application.
Key words prostate cancer; PKRP; Bilateral orchidectomy; Androgen therapy
前列腺癌无特异症状，确诊时大多已经处于中晚期，失去了根治性手术机会[1,2]。对于伴有膀胱出口梗阻症状晚期高危前列腺癌患者，解除梗阻，畅通排尿，提高生活质量有着重要的意义。我院自2004年1月至2011年1月，共收治该类患者14例，采用经尿道等离子体前列腺切除术（PKRP）联合去势和间歇雄激素阻断等综合方法治疗，明显提高了患者的生活质量，现报道如下。
1  资料与方法
1.1      一般资料
本组共14例，年龄59岁～83岁，平均76岁，尿频、尿急、进行性排尿困难6个月至6年。其中2例合并膀胱结石，9例因急性尿潴留急诊入院。直肠指诊：前列腺Ⅱ～Ⅲ增大，表面不光滑，均可触及质地坚硬而无触痛结节，2例指诊后出现血尿。血清前列腺特异抗原（PSA）检查：tPSA （51.3±19.4）ng/ml。14例均行B超、CT、MRI、 ECT检查，前列腺占位病变2.3cm～5cm,2例术前外院前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌。14例中合并冠心病9例，糖尿病2例，陈旧性心肌梗死2例，慢性肺气肿3例，陈旧性脑梗死1例，最大尿流量率（Qmax）（8.0±3.2）mL/s，国际前列腺症状评分(IPSS)（ 29.0 ±3.1）分，生活质量评分（QOL）（4.4±1.3）分。术后病理均证实均为前列腺癌，其中低分化腺癌8例，中分化腺癌2例，高分化腺癌4例。临床分期：T3b 8例，T4 6例。
1.2  手术方法
本组骶麻加静脉镇痛4例，连续硬膜外麻醉10例。取截石位，臀部垫高。用珠海市JN江南·体育网页版（SM）新一代等离子电切系统，电切功率120w～140w,电凝80w～100W。2例去势术后立即行PKRP，12例先行PKRP，待病理确诊后，择期行去势术。对于前列腺过大（﹥80g）者，术中先用柱状电极汽化上下标志沟(包括中叶)，将前列腺分成左右两叶，再环形汽化膀胱颈部前列腺组织和以精阜为标志近尖部前列腺组织，形成内外两环，再用环状电极大块切割相对孤立的两侧叶。在切割至包膜和修整尖部时，可用手指在直肠内引导，尽可能彻底切除残存组织。术后留置F18或F22三腔气囊导尿管,常规对症治疗,1周后去除导尿管。
1.3  抗雄治疗
术后第三天日复查PSA（3.13±1.12）ng/ml。术后3天开始口服氟他胺(江苏天士力帝益药业有限公司, 国药准字H19990144)
250mg,每日三次。连续6个月后测定血清PSA。当PSA降至正常水平以下后停用,以后每月测定PSA水平,当PSA升至﹥4ng/ml时重新开始治疗。对骨转移者给抗骨转移化疗、局部放疗和镇痛等处理。
1.4  统计学方法
计数资料以 ±S表示，统计学分析用t检验。
2  结 果
本组手术均获成功。切除前列腺组织25～65g，平均为38.5g，术中出血量40ml～120ml,平均80ml。无水中毒、尿失禁等并发症发生。1例术后12个月因病理性骨折、尿潴留行膀胱造瘘。所有患者随访至今。7例骨转移者3例转移灶缩小变淡，1例骨痛患者症状减轻，2例分别在术后1年和1年半发生病理性骨折，2例分别于术后14个月～18个月死于前列腺癌,1例术后22个月死于其他疾病,其余11例患者带瘤生存，生活自理。术前及术后3个月Qmax、IPSS、QOL、PSA四项指标见表一。
表1术前和术后3个月Qmax、IPSS、QOL、PSA之间比较（ ±s）

3 讨论
前列腺癌是西方国家最常见的男性肿瘤之一，在我国发病率呈上升趋势[3,4]TUR治疗前列腺癌的目的是减轻肿瘤引起的下尿路梗阻，但由于切除了绝大部分前列腺组织（包括癌性组织），术后PSA迅速下降，本组从(51.3±19.4)ng/ml下降至(3.13ng±1.12)ng/ml），除改善生活质量外，可以提高术后联合内分泌治疗的效果［7］有可能延长患者生存期。，. 前列腺癌早期(T1、T2期)多无症状，除定期健康体检或手术切除前列腺组织中偶然发现外，多数患者于晚期（T3、T4期）、下尿路梗阻等症状出现时就诊，此时已失去根治性手术的机会。对于晚期高危患者以往采取耻骨上膀胱造瘘术来解除梗阻症状,患者生活质量受到很大影响。对此仅能采取内分泌等综合治疗，这些患者中多数伴有膀胱出口梗阻，部分患者因膀胱出口梗阻导致肾功能减退。经尿道切除术(TUP)来解除膀胱出口梗阻，减少患者痛苦，提高生存质量有重要意义 [5]。适用于①已不适合行根治性手术的C、D期的前列腺癌和年龄＞70岁，预计存活期＜10年者；②伴有反复尿路感染、尿潴留者；③由此引起的肾后性肾功能不全者；④导致反复发作顽固性的严重血尿患者。TUP不会引起前列腺癌的扩散、转移[6]。虽然这一方法只是一种姑息疗法，但对于改善患者的生命质量起到了有益的作用。本组14例患者术后IPSS评分、Qma、QOL均较术前有显著性改善（P均﹤0.05）。值得提出的是， 虽然TUR治疗前列腺癌只是一种姑息疗法。只要患者身体状况允许，术中应尽可能切除彻底，以减少残存的肿瘤组织。PKRP是以生理盐水为介质，不会产生水中毒。由于等离子体是由离子、电子、和不带电的粒子组成的电中性、高度离子化的气体，工作电极激发生理盐水形成一个高热能的等离子球体，将生物大分子中的化学键、氢键、离子键等打碎，组织进入这一等离子球体即可被汽化切除，电极不需与组织直接接触即可将组织切除。因此，切面平滑清晰，不焦化和碳化，可清楚辨认包膜和其他组织。我们使用珠海市JN江南·体育网页版（SM）新一代等离子电切系统，能量大，切割速度快，止血效果好，出血少。本组1例前列腺重达160克，出血量仅120ml。对于较大的前列腺我们采取先用柱状电极汽化上下标志沟及中叶，再将膀胱颈和近前列腺尖部环形汽化一周，阻断了大部分前列腺血供，使两侧叶呈孤岛状，切割时方便快捷。当肿瘤位于尖部时，可用左手食指在直肠内协助，小心缓慢切除，以免损伤外括约肌，引起永久性尿失禁［8］。本组资料表明，PKRP联合去势加间歇性雄激素阻断内分泌治疗安全有效，患者生活质量得到明显提高，对延长患者的生命可能有益。
参 考 文 献
[1]庄仁汉，黎明，林炳森，等. 经尿道电切结合间歇性内分泌治疗晚期前列腺癌20例报告. 临床泌尿外科杂志，2006,21(6):432-433.
[2]张小东,许克新,王晓峰,等.TURP在前列腺癌诊治中的作用评价.中华泌尿外科杂志,2005,26(5):308-309
[3]李鸣，张思维，马建辉，陈万青，等. 中国部分市县前列腺癌发病趋势比较研究.中华泌尿外科杂志,2009 30(6):368-370
[4]王跃闽,邓杰.上海市238例前列腺癌新发病例的临床调查.中华泌尿外科杂志,1997,18(12): 740-743
[5]张玉海.前列腺癌基因治疗的研究现状及进展.前列腺外科.北京:人民卫生出版社,2001.425-426.
[6]Engelhardt PF,Riedl CR.Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer.J Urol,2005,173(1):324-236
[7]张超雄，高强利，陈昌贵.经尿道前列腺汽化电切术治疗晚期前列腺致后尿道梗阻. 实用诊断与治疗杂志，2006，20(2)：97，98.
[8]孙颖浩，许传亮，钱松溪,等.前列腺部分电切术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志1997， 18(10):616-618.
作者单位：222004连云港，连云港市中医院泌尿外科

黄永斌电话：13505134494